Multifunktionel struktur af humane lymfeknuder

2024 Forfatter: Seth Attwood | [email protected]. Sidst ændret: 2023-12-16 16:01

Strukturen af det menneskelige lymfesystem har længe virket som et mysterium. Det var kendt for at bestå af store og små blodkar, som blodkar og lymfeknuder.

Lymfe cirkulerer gennem dem - en hvidlig væske, der indeholder et stort antal immunceller. Sammenfletningen af disse kar virkede i lang tid kaotisk for anatomer. Dette skyldtes til dels vanskelighederne med at studere lymfesystemet - dets kar er tynde, farvede med besvær, og det er ikke let at spore deres vej fra huden til de indre organer.

Forfatterne til denne artikel er praktiserende kirurger: Leder af afdelingen for kirurgiske sygdomme nr. 2 på Hospitalet opkaldt efter N. A. Semashko, professor E. V. Yautsevich og leder af afdelingen, professor G. V. Chepelenko. I mange år, hvor de observerede patienter med ødem i lymfesystemet i klinikken, henledte de opmærksomheden på følgende fænomen: ødem er ofte adskilt fra skadestedet af en zone af sundt væv. Denne kendsgerning, velkendt af mange kirurger, antydede en ordnet struktur af lymfesystemet. Det tog omkring femten år at teste hypotesen; i forskningsprocessen blev nye detaljer afsløret i organiseringen af lymfesystemet. Det viste sig, at en persons hud og indre organer er "opdelt" i specielle territorier, hvorfra lymfe er opsamlet i strengt definerede lymfekar, og hele systemet har en ordnet struktur med karakteristiske træk kun for det.

Teorien om lymfesystemets ordnede struktur gjorde det straks muligt at opnå praktiske resultater. Allerede i dag, i vores land og i udlandet, bruges det aktivt til planlægning af plastikkirurgi og kirurgi for at forlænge lemmerne, til behandling af lymfatisk ødem.

Læger i medicinske videnskaber E. LUTSEVICH og G. CHEPELENKO.

Dobbelt kredsløbssystem

Lymfesystemet spiller en primær rolle i immunitet - det er designet til at beskytte kroppen mod bakterier, vira, fremmede molekyler. Det er modstykket til kredsløbssystemet, som har store og små kar, der passerer under huden og lymfeknuderne. En lymfe-gennemsigtig-hvidlig væske bevæger sig langs dem, bestående af store proteinmolekyler og lymfocytter - immunceller.

Den første til at beskrive lymfesystemet var den italienske læge Gaspar Azelius i 1622. Han observerede hvide striber i tarmens mesenterium under operationen af en fodret hund. Først forvekslede han dem med nerver, men beskadigede så ved et uheld en af striberne, og en hvid væske, der ligner mælk, flød ud af den. Azelius indså, at han havde åbnet kanaler ukendt for anatomer. Han beskrev sin opdagelse i et berømt værk udgivet efter hans død af hans elever. Hans anerkendelse var også posthum - allerede i vores tid etablerede International Society of Lymphology en guldmedalje i hans navn for hans arbejde med studiet af lymfesystemet. Azelius beskrev lymfesystemets udseende og kar, men han troede fejlagtigt, at de går til leveren, hvor deres indhold hældes i blodkarrene. Han illustrerede sit arbejde med smukt fremstillede farvestik, den første i den videnskabelige litteratur.

Senere, i 1653, udvidede professor ved Uppsala Universitet i Sverige, Olaus Rudbeck, konceptet om lymfekarrene som vigtige elementer i kroppen. Samtidig skrev han, hvor svært det er at finde hvidlige kar i gulligt fedtvæv – med lette punkteringer forsvinder de generelt fra synsfeltet. Denne observation forbliver gyldig den dag i dag.

Senere forsøgte anatomer at studere lymfesystemet ved hjælp af forskellige farvestoffer - kviksølv, blæk, voks blev sprøjtet ind i vævet med en nål. Farvestofferne blev absorberet i små subkutane lymfekar og fulgte lymfens vej til knuderne uden for de undersøgte organer. I dette tilfælde blev lymfekarrene synlige på baggrund af subkutant fedt. Det første, der blev set med denne metode, var den kaotiske sammenfletning af mange kar, forbindelserne mellem dem, lidelsen i lymfestrømme fra alle organer og væv. I lang tid herskede dogmet om lidelsen i lymfesystemets struktur i medicin. Studiemetoden har ikke ændret sig i næsten tre århundreder.

I begyndelsen af halvfjerdserne af det XX århundrede blev der gjort et forsøg på at overveje individuelle forbindelser af lymfesystemets transportruter. Akademiker fra det russiske akademi for medicinske videnskaber V. V. Kupriyanov foreslog farvning med sølvnitrat. Med hendes hjælp var det muligt at se klapper i det kapillære lymfe netværk. Forskere har foreslået, at ventiler kan ændre lymfebevægelsesretningen. Desværre gjorde metoden det muligt kun at se den indledende del af karrene - direkte under huden - og gjorde det ikke muligt at spore deres struktur i dybere lag af væv.

Nye metoder, såsom et scanningsmikroskop, forme fra en struktur med størknet plast og histokemi, afklarede ikke løsningen på problemet. Alle af dem gjorde det muligt kun at se begyndelsen af lymfebanerne, og store kar i dybet af organer og væv forblev bag kulisserne. Det lykkedes os dog at finde ud af nogle detaljer.

Den tyske fysiolog Wenzel-Hora fandt ved hjælp af røntgen og et scanningsmikroskop ud af, at et system af tubuli med ventiler fra huden samles i et netværk, der strømmer ind i én stor udløbskar, som trænger ind i vævet 1-6 centimeter dybt og strømmer ind i én. af opsamlingskarrene i det subkutane - fedtvæv. Opsamlingskarrene stiger fra fingre og tæer til lymfeknuderne i lyske- og aksillærregionerne. Forestil dig VVS-systemet i en etagebygning - vandrørene fra hver lejlighed samles i et større rør, der går fra huset til byens hovedvandforsyning - noget lignende sker, når lymfen flyder. Dette skema lykkedes dog ikke yderligere at udvide forståelsen af lymfesystemets struktur. Der var behov for en fundamentalt ny forskningsmetode.

Gradvist aftog interessen for studiet af lymfesystemet - i verdenslitteraturen for hver 500 videnskabelige artikler, der var afsat til studiet af kredsløbssystemet, var der et værk om studiet af lymfesystemet. Forskere skyndte sig til andre områder af lymfologi - immunologi, histologi. Lymfesystemets væsentlige rolle i immunprocesser er blevet bevist. For en række værker på dette område blev der uddelt Nobelpriser. Lymfesystemets struktur var dog stadig et mysterium for anatomer.

Mystisk ødem

Efter at have været involveret i kliniske observationer i mange år, henledte vi opmærksomheden på en interessant kendsgerning. Når lymfekarrene er beskadiget, opstår der ofte ødemer i stor afstand fra skadestedet, og mellem skadestedet og ødemet ligger helt sundt væv. For eksempel, hvis lymfebundtet under skulderen er beskadiget, kan hævelsen gribe hånden, og underarmen og skulderen til skadestedet ser helt sunde ud. Et helt andet billede med skader på blodkar. Når der tages blod fra en vene, og underarmens årer bindes, flyder venerne under bandagen over med blod. Når en vene er beskadiget, udvikles ødem, som altid når skadesniveauet.

Hvis lymfekarrene er beskadiget, når ødemet ikke skadesniveauet med 15-20 centimeter, asymmetrisk ødem opstår, når den ene kant eller overflade af lemmen øges, og resten af vævene ser helt sunde ud. For at forstå, hvad der sker i dette tilfælde, blev et kontrastmiddel sprøjtet ind i forskellige grupper af lymfekar i en lem og fandt ud af, at en gruppe af dem indeholder intakte kar - de passerer lymfe, og vævene ser sunde ud. Samtidig er den anden gruppe beskadiget, og lymfestrømmen hæmmes eller stoppes, opstår der en slags opdæmning af lymfekanalen - på dette sted udvikles ødem. Omfattende materiale er blevet akkumuleret om undersøgelsen af et sådant begrænset ødem, artikler er blevet publiceret i indenlandske og udenlandske tidsskrifter. Resultatet af dette arbejde var hypotesen om, at lymfesystemet har en ordnet organisation.

Vi antog, at huden er opdelt i områder, der ikke er synlige for øjet - undersegmenter. Fra hvert undersegment samler de mindste lymfekar lymfe ind i udstrømningskarret, som derefter strømmer ind i et større ledekar, som går i en gruppe af sådanne kar til en strengt defineret lymfeknude. I løbet af bevægelsen sker der konstant en omfordeling af lymfe.

Med andre ord kan alle elementer i lymfesengen opdeles i tre typer - orienterer den frie udstrømning af lymfe i huden (små kapillærer og kar med ventiler), derefter de afledte kar, der samler lymfe fra store områder af huden og bærer det ind i det subkutane væv, og til sidst fordeler store kar til lymfeknuderne. I dette tilfælde er huden opdelt i begrænsede områder - undersegmenter, hvorfra små kapillærer samler lymfe. Hvert undersegment er forbundet af lymfestrøm med en strengt defineret udledningsbeholder. Tilstødende undersegmenter kan være "underordnet" til helt forskellige store kar.

Huden er således en mosaik af forskellige zoner. Den forældede teknik brugt af anatomer kunne ikke tydeliggøre billedet. En særlig metodisk teknik kunne bekræfte denne hypotese. Det blev besluttet at udføre undersøgelser af lymfekarrene i traumer: farvestoffer blev sprøjtet ikke ind i huden, men i store større kar. Farvestoffet blev transporteret med lymfestrømmen til skadestedet, hvor lymfestrømmen blev afbrudt. Derefter, med den omvendte strøm af lymfe, kom farvestoffet ind i de mindre kar og farvede undersegmenterne, som virkelig var mosaik på huden.

Denne metode er blevet kaldt retrograd rekonstruktion af lymfesystemet. Det gjorde det muligt at undersøge alle led i lymfebevægelsen fra de mindste kar i huden til store store kar. Så det var muligt at bestemme grænserne for territorierne på huden, underordnet et eller andet lymfekar, der passerer gennem det subkutane fedt. Karrenes oprindelsessteder, størrelsen af zonerne underordnet dem, antallet af sådanne zoner, der strømmer ind i grupperne af store lymfekar, blev også identificeret.

Fra kaos til orden

Rekonstruktion af de lymfatiske områder af huden gjorde det muligt at genskabe det rumlige billede af grupperne af de bortførende kar i flere naboområder. Det viste sig, at de mindste kar - kapillærer - samler lymfe fra store områder og strømmer derefter, ligesom vandløb, ind i større kanaler. I disse større kar er der ventiler, der orienterer lymfestrømmen i en strengt defineret retning - til visse fordelende kar, som allerede fører lymfen til lymfeknuderne. Flere kapillærer kombineres i en gruppe og har et afløb til en udløbsbeholder, som strømmer ind i en stor beholder mellem to punkter af dens forgrening. Afhængig af længden af dette kar bestemmes lymfezonen (segmentet) underordnet dette kar - hvis længden til bifurkationspunktet er stor, så er den underordnede zone stor, hvis bifurkationspunkterne er tæt på hinanden, lymfesystemet zone er lille.

Hvert udløbsbeholder er midten af drænområdet af huden, der måler 1,5 til 3,5 centimeter. Dette websted blev navngivet et undersegment. Det bredere område, der forsyner lymfe til et stort lymfekar, er blevet kaldt et segment. Antallet af lymfesegmenter, for eksempel på underbenet, kan variere fra person til person.(Men det generelle princip for lymfesystemets struktur er det samme for alle.) For eksempel er der i den nederste del af benet normalt 1-4 lymfesegmenter, i den øvre halvdel - fra 2-4 til 10 -12. På låret er antallet af lymfesegmenter 12-19, på underarmen - 10-15.

Lymfesegmentet er normalt aflangt langs et stort opsamlingskar, der strækker sig under det. Dens bredde er ikke mere end 2-3 undersegmenter, og dens længde er 8-10 grupper af undersegmenter. Samtidig "indsættes" flere specielle undersegmenter inde i den, hvorfra lymfen strømmer straks ind i dybere kar. Naturen har forudset muligheden for lymfeakkumulering i tilfælde af skade, og så spiller disse undersegmenter rollen som en udledningskanal - de tillader ikke overløb af lymfebanerne.

Den tyske anatom Kubik beskrev også enkelte udledningskar, der samler lymfe fra et bestemt område af huden og har en udstrømning ind i de dybe lag af huden. Dette fænomen kan påvises ved hjælp af et simpelt praktisk eksempel - hvis en person sover med en bøjet arm under hovedet, løber armens lymfekar over, men hævelse opstår ikke - netop fordi lymfen udledes gennem de "indsatte" undersegmenter.

Så huden (som andre væv og indre organer) er opdelt i visse territorier, hvorfra lymfestrømmen først ledes til kapillærerne, derefter til udledningskarret, og sidstnævnte, kombineret fra flere undersegmenter, strømmer ind i store lymfekar der leder lymfe til lymfeknuderne … Huden er som en mosaik af sådanne territorier af forskellige størrelser. Lymfe krydser ikke territoriets grænser normalt - kun i tilfælde af skader, når karrene løber over, og en del af væsken siver gennem deres vægge. Lymfen langs hele længden til de store kar blander sig ikke, selvom de afledte kar skærer sig i det subkutane fedt. Men krydset af kar er imaginært - det forekommer i forskellige planer. Lymfe blandes kun i store kar.

Store kar i det subkutane fedt er en samling af kanaler, der er 40-50 centimeter lange. De ligger i forskellige dybder fra hudoverfladen. Ifølge den tjekkiske radiolog K. Bends rammende udtryk danner de sammen med lymfekapillærerne i huden et indbyrdes forbundet netværk, der ligner en tredobbelt "strømpe". Imidlertid er hvert lag i "strømpen" strengt ordnet, forbundet med de andre gennem ordnede snarere end kaotiske forbindelser og dirigerer strømmen af lymfe opad.

I disse strømme er lymfen fra de forskellige segmenter allerede blandet, da de har mange forgreninger og skæringspunkter. Dette fænomen kan sammenlignes med blandingen af vandet i en stor flods bifloder - før det flød de hver for sig og opsamlede vand fra mindre vandløb, og i dens bund blev vandet blandet, så det senere kunne spredes langs forskellige grene på vej mod deres destinationer - lymfeknuderne.

Praktiske resultater

Den segmentelle teori om strukturen af lymfesystemet giver dig mulighed for at tage et nyt kig på behandlingen af nogle kirurgiske sygdomme og foreslå nye metoder til kirurgisk indgreb. For eksempel ved plastikoperationer laves der normalt markeringer for passage af blodkar i huden. Det giver mening at markere lymfekarrene og derefter lave hudsnit langs grænserne af de segmentale territorier - i dette tilfælde er helingen lettere, den fine struktur af lymfekanalerne bevares. Identifikation af hudsegmenter udføres ved hjælp af fluorescensmikroskopi, der injicerer specielle kontrastmidler. Nu udføres sådanne operationer allerede i udlandet og i vores land og giver gode resultater. Det viste det internationale symposium om nye retninger i lymfologi og karkirurgi ved Institut for Kirurgi. A. V. Vishnevsky.

Derudover anbefales det for sygdomme i lymfesystemet, for eksempel med kronisk ødem, at lave en speciel massage under hensyntagen til placeringen af de skadede segmenter. Massage giver dig mulighed for at "skubbe" stillestående lymfe gennem kanalerne. Samtidig aktiveres de samme indsættelsesundersegmenter, der har en direkte udstrømning af lymfe til dybe kar - de giver dig mulighed for at "dumpe" overskydende væske. Sådan massage er meget udbredt i Tyskland og erstatter med succes kirurgiske metoder til behandling af kronisk ødem. Patienten undervises også i selvmassage.

Mulighederne for mikrokirurgiske metoder til behandling af lidelser i lymfesystemet er også udvidet. I tilfælde af skader kan der være vaskulære lidelser ikke kun i den synlige del, men også langs forløbet af andre lymfekar af forskellige niveauer. Segmentel teori

strukturen af lymfesystemet gør det muligt at forudsige bevægelsen af ødem fra skadestedet til andre områder. Ved at kende strukturen af lymfelejet af det skadede lem, kan man forudsige udseendet af ødem i et bestemt område og træffe foranstaltninger på forhånd - ordinere anti-inflammatorisk behandling eller "forebyggende" kirurgi. For eksempel, i nogle klinikker i Tyskland, mens de fjerner mælkekirtler fra kvinder, udfører de samtidig forebyggende kirurgi på underarmen eller skulderen for at undgå hævelse i dette område.

Kendskab til lymfesystemets segmentale struktur er også nødvendig ved operationer for at forlænge lemmerne. I tilfælde af defekter i udviklingen af knoglevæv kan en persons ben eller arm forkortes med 10-20 centimeter. Samtidig udvikler sig ofte vedvarende ødem i lymfekanalen i krænkelsesområdet. Når knoglen forlænges ved hjælp af operationen, er det nødvendigt at tage højde for placeringen af lymfesegmenterne i operationsområdet - operationen skal foregå uden for det berørte segment, ellers vil det forværre sygdommen. I nogle tilfælde er det muligt at rådgive og foreløbig eliminering af lymfatisk ødem, og derefter operation på knoglevævet. Udviklingen i denne retning udføres intensivt ved afdelingen for kirurgiske sygdomme i det andet Moskva medicinske stomatologiske institut opkaldt efter N. A. Semashko.

I øjeblikket er grundlaget for behandling og forebyggelse af sygdomme i lymfesystemet, ikke kun i vores land, men også i udlandet, teorien om segmentstrukturen. Det giver en nøgle til at dechifrere mange kliniske symptomer ved sygdomme i lymfesystemet - den vigtigste struktur i menneskekroppens immunitet.