Hvordan evidensbaseret medicin udfører kontroversielle kliniske forsøg
Hvordan evidensbaseret medicin udfører kontroversielle kliniske forsøg

Video: Hvordan evidensbaseret medicin udfører kontroversielle kliniske forsøg

Video: Hvordan evidensbaseret medicin udfører kontroversielle kliniske forsøg
Video: Uhyggelige, mystiske og uforklarlige rigtige billeder 2024, Marts
Anonim

Jeg forstår udmærket, at de fleste mennesker på internettet ikke længere er i stand til at læse en artikel fra mere end én side i et Word-dokument. Det er ikke så vigtigt. Uden en kort beskrivelse af det, der kaldes "evidensbaseret medicin" i den moderne verden, vil det være svært at argumentere for nogle af de ting, som moderne bureaukrater fra videnskaben kaldte "pseudovidenskab".

Faktisk er udtrykket "pseudovidenskab" pseudovidenskabeligt i sig selv, jeg beder om undskyldning for ordspillet. Der er ikke noget der hedder pseudovidenskab. Der er en videnskabelig metode, der er undersøgelser, der enten svarer til den eller ikke svarer til den. Ethvert sæt af fænomener har ret til at eksistere. Enhver hypotese, der forklarer disse fænomener, har ret til at eksistere. Og denne hypotese bliver kun en videnskab eller ikke en videnskab, når den reelle mulighed for eksistensen af sådanne fakta i rene eksperimenter med stor sandsynlighed bevises, og det er muligt at forudsige disse fakta med samme høje sandsynlighed.

Det vil sige, at et negativt resultat af et eksperiment ikke er bevis på fraværet af et faktum. Men eksistensen af en kendsgerning kan kun bekræftes af et positivt eksperiment gentaget under visse betingelser.

Så - lad os tale om sådan et fænomen som evidensbaseret medicin.

For ikke så længe siden var jeg nødt til at tale i et radioprogram om emnet lægevidenskabens nuværende tilstand. Samtidig skulle jeg tale med én ret kendt læge - en læge med stor erfaring, både i hæmatologiske og kirurgiske klinikker og ambulancen.

Af en eller anden grund taler vi ikke kun om det moderne smider af vores embedsmænd fra medicin, men også om den videnskabelige metode. Den såkaldte "evidensbaserede medicin" blev nævnt. Og det var ved hendes omtale, at lægen forsigtigt gav ud af alt, hvad han mente om dette. Som det viste sig senere, når man kommunikerer med en række andre læger, er udtalelsen fra flertallet af "evidensbaseret medicin" den mest negative. Men problemet er, at denne retning er højt værdsat af embedsmænd og popularisatorer (især vestlige), som et supervægtigt argument, når man slår betydelige mængder af i processen med certificering eller forbud mod visse medicinske metoder, visse farmakologiske midler, visse statskampagner til promovering af medicinske produkter.

Efter at have undersøgt omhyggeligt, hvad selve konceptet og metoderne til dets anvendelse er, gennemsyret jeg også medicinske medarbejderes følelser.

Simpelthen fordi jeg kan forestille mig, hvad metoden til et normalt eksperiment er, og hvad præcist embedsmændene fra medicin af alle striber presser på under dække af det.

Til at begynde med gik jeg den enkleste vej – ved blot at se på definitionerne fra den berygtede Wikipedia. Hvorfor? For det er wiki-stilen, der er karakteristisk for det overvældende semantiske felt af det, man i udlandet kalder "rigtig videnskab", og desuden er det denne stil, der i det moderne Rusland påtvinges som den grundlæggende.

Lad os starte med simple citater:

Samtidig er der et mere subtilt punkt, der er angivet i denne artikel:

Lad os nu tænke over, hvilken slags koncept der udføres som et grundlæggende.

Her er et link til en artikel af en vis A. Li Wan Po, University of Nottingham, UK (der er en stærk association på én gang om emnet "British scientists have proved", men dette er et klassisk uoversætteligt ordspil, der er karakteristisk for de kritiske sektor af det russisktalende internet).

Artiklen har titlen "Farmakologi - Evidensbaseret farmakoterapi".

Beviskriteriet er givet:

"Ifølge det svenske råd for teknologivurdering i sundhedssektoren varierer kvaliteten af evidens fra disse kilder i pålidelighed og falder i følgende rækkefølge: 1) et randomiseret kontrolleret forsøg; 2) et ikke-randomiseret samtidig forsøg; 3) ikke-randomiseret historisk kontrolforsøg; 4) kohortestudie; 5) en case-kontrol undersøgelse; 6) krydstest; 7) resultaterne af observationer; 8) beskrivelse af enkeltsager".

Det ser ud til, at alt er i orden, men på den anden side "beviser", som er ret videnskabeligt vurderet ud fra et klassisk eksperiment, og "beviser", som er baseret på så flygtige tegn som "patientens følelser". viste sig at være i et enkelt system.

Her er for eksempel et citat fra samme kilde:”Hvad forstås for eksempel ved sværhedsgraden af herpesinfektion ved behandling med acyclovirsalve? Skal det vurderes ud fra objektive (læsionsområde) eller subjektive (kløe, smerte) parametre? Hvordan sammenligner de sig med den samlede vurdering? Er det bedre at vælge én samlet karakter? I dermatologi foretrækkes sædvanligvis patientens mening, selvom i nogle undersøgelser blev sværhedsgraden af kløe vurderet af en læge. Når man analyserer resultaterne af behandling af kroniske sygdomme, er det vigtigt at negligere den umiddelbare effekt og forsøge at evaluere de mindre synlige, men sandsynligvis mere vigtige aspekter af terapien, især dens indvirkning på patienternes livskvalitet. Desuden er det nødvendigt at kontrollere informationsindholdet i metoder til vurdering af livskvalitet. Processen er tidskrævende og dyr, men resultaterne opnået med uafprøvede metoder vil næppe være af praktisk værdi."

Yderligere - vi giver blot overvejelser af rent videnskabelig og paradigmatisk karakter.

Der er et bestemt farmakologisk middel. Dette middel er placeret som et middel mod visse sygdomme. For at være mere præcis anbefales det til visse sygdomme, da det påvirker en eller anden parameter i sygdomsprocessen. (Jeg vil tage forbehold på forhånd - som person med en rent ingeniørvidenskabelig tilgang forsøger jeg at identificere logikken af systemisk karakter).

Så et bestemt farmakologisk middel (eller terapeutisk metode), som skal returnere en eller anden funktionel proces af organismen til rammen af den homøostatiske korridor, hvilket er normalt for denne organisme, det vil sige, at hele organismen kan fungere som sund”.

Og her begynder det mærkelige.

Når en bestemt virkning udøves på kroppen, f.eks. af et bestemt stof, antages det, at dette stof har den samme (!) Virkning på en bestemt proces (specifik for et givet stof) på enhver person. Men dette er selvfølgelig det ideelle. Da alle ved, at et stof, der har en identisk virkning under alle omstændigheder, simpelthen ikke eksisterer.

Hvis vi tager en simpel kemisk reaktion, for eksempel effekten af en sur opløsning på en alkaliopløsning af specifikke typer, så er sådanne reaktioner blevet beskrevet i lang tid og detaljeret. I dette tilfælde tages selve mekanismen for interaktion af stoffer i betragtning i grove vendinger, såvel som de betingelser, hvorunder det kan fortsætte. Nå, lad os sige, temperaturen (hvorpå reaktionshastigheden forløber), mængderne af reaktanterne, de resterende mængder af ureagerede stoffer, renheden af de anvendte lægemidler og meget mere.

Det vil sige, at allerede i varianten af de enkleste vekselvirkninger kommer der en interessant ting frem: parametrene for en kemisk reaktion afhænger ikke kun af arten af de reagerende kemikalier selv, men også af et sæt yderligere betingelser. Lad mig understrege - væsentlige forhold.

Endnu sværere - i størrelsesordener - er situationen, når et bestemt stof begynder at virke i kroppen.

Det er af afgørende betydning at forstå, at en organisme ikke er et sæt af biokemiske reaktioner, der fungerer selvstændigt og hver især uafhængigt. En organisme er et system, hvor bogstaveligt talt alle delsystemer, på alle niveauer - fra det cellulære til det sociale - arbejder i et komplekst forhold.

(Kun til illustrationsformål anbefaler jeg bogen Nefedov, Novoseltseva, Yasaitis "Homeostase på forskellige niveauer af organiseringen af biosystemer").

Og med forskellige værdier af gensidig indflydelse, vil alle systemer af forskellige organismer reagere forskelligt. Ja, i mange tilfælde kan visse reaktioner falde inden for et vist felt af lighed, men generelt …

Her er et simpelt eksempel. Der er reaktioner på farmakopéen, som er forskellige for kvinder og for mænd. For eksempel påvirker progesteron, som er vigtigt både i mænds og kvinders krop, lignende biokemiske processer, men det producerer helt forskellige virkninger på organismerne hos mennesker af forskellige køn. (Jeg vil ikke gå i detaljer, da alle er i stand til selv at se, hvordan virkningen af dette hormon på organismer af forskellige køn adskiller sig).

Og dette er et af de enkleste eksempler.

Hvis vi begynder at kigge længere, ser vi, at kompleks farmakologi har forskellige virkninger på organismer, som er forskellige:

- gulv, - alder, - type centralnervesystem, - type perifert nervesystem, - type bilateral asymmetri, - typen af dominerende frontal-occipital gradient, - blodtype, - Rh faktor.

Og så videre og så videre.

Derudover er der en signifikant forskel i reaktionshastigheden på lægemiddeleksponering hos personer med forskellig psykologisk og social oplevelse af respons, både på deres egen sygdom og på selve behandlingsprocessen. Plus faktoren for graden af sygdommen - initial, medium, svær.

Lad os nu se på det vigtigste.

For at vurdere indflydelsesfaktoren for et nyt lægemiddel (behandlingsmetode, diagnostisk metode) kræves en klinisk undersøgelse, som krævet af "evidensbaseret medicin" i kategori, f.eks. "A" (I), er det nødvendigt at udføre flere (!) undersøgelser baseret på dobbeltblind metode, eksklusive placeboeffekt. Desuden bør det udføres både på patienter, som lægemidlet er beregnet til, og på raske mennesker, for at vurdere graden af "ren" virkning af stoffet, som ændrer homeostase-korridoren for målfaktoren.

Her er en fremragende artikel, der giver lidt indsigt i metoderne til at udvælge repræsentative populationer til statistiske evalueringer af udvalgte parametre i kliniske forsøg. "Klinisk forsøg og klinisk undersøgelse: ligheder og forskelle"(G. P. TIKHOVA, Republikansk Perinatal Center, Petrozavodsk,).

Skønheden ved denne tilgang ligger i en reel kvalitativ vurdering af størrelsen af en repræsentativ gruppe baseret på et lille antal parametre. Men lad os vurdere, hvor meget det faktisk er nødvendigt at udføre evalueringer i undersøgelsen af effekten af komplekse stoffer eller metoder til indflydelse på kroppen i ægte og ærlige "evidensbaserede" undersøgelser.

Lad os tage den enkleste aritmetik op.

For at være sikker på, at undersøgelsesgruppen virkelig er ens i alle væsentlige parametre, er det nødvendigt at vælge den på en sådan måde, at alle de angivne differentieringer er sammenfaldende.

Så lad os begynde.

"Dreng - Pige" er to forskellige grupper.

"Aldersgrupper" er minimum seks (for nemheds skyld).

Der er fire grupper efter typen af centralnervesystemet (type af temperament, type information-motiverende respons ifølge P. V. Simonov).

Der er to grupper i henhold til typen af dominant i det perifere nervesystem.

Der er to grupper i henhold til forskellen i bilateral hjerneasymmetri.

Der er to grupper i henhold til forskellen i dominansen af den frontal-occipitale storhed.

Der er fire blodgrupper.

Der er to grupper i henhold til Rh-faktoren.

På dette vil jeg måske stoppe, selvom det er muligt at tælle i lang tid, hvor mange varianter af den biokemiske reaktion kan være med forskellige muligheder, for eksempel korrespondancen mellem den psykofysiologiske type og den psyko-sociale, men dette er allerede ægte - en døv jungle, som moderne medicin praktisk talt ikke studerer og ikke rigtig ved, hvad det er.

Derfor betragter vi blot: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

Det vil sige, at for at vurdere virkningen af ethvert nyt lægemiddel eller metode, er det nødvendigt (inden for rammerne af "evidensbaseret" medicin!) At udføre 3072 undersøgelser. Vi gange dette tal med antallet af patienter i en repræsentativ gruppe. I dette tilfælde vil vi tage størrelsen af en sådan gruppe i gennemsnit svarende til 40 (fyrre) personer. Ja, dette er meget omtrentligt, i ovenstående artikel er det vist nøjagtigt, hvordan prøvetagningsprocessen udføres, men som regel betragtes dette tal som ret betydeligt og pålideligt. Det var det i hvert fald i de gode gamle dage.

Selvom jeg tillader mig selv at lave en lille lyrisk digression, er det noget stressende i øjeblikket. For eksempel at tale med en sød kvinde, hoved. Afdelingen for cytohistologi på et meget berømt universitet var jeg overrasket over at erfare, at på det nuværende historiske stadium, når man skriver kandidat- og doktorafhandlinger inden for medicin, er en repræsentativ gruppe på … 3-5 personer tilstrækkelig.

Jeg ville selv have grinet, hvis det ikke var så forfærdeligt.

Men lad os fortsætte.

Så vi tager en gruppe med de samme parametre på fyrre sjæle og multiplicerer dette tal med 3072. Vi får - 122.880 mennesker. Ja, jeg glemte, vi gange dette tal med to, da vi også har brug for en kontrolgruppe.

I alt - 245.760 personer.

Ja Ja. Det er præcis, hvor meget der i teorien skal til for at udføre relativt grove undersøgelser (i én gang, hvilket er typisk!), At vurdere effekten af en farmaceutisk eller medicinsk metode, så de er pålidelige inden for rammerne af "evidens- baseret medicin" af klasse "A" (I).

Dette tal skal i øvrigt ganges med mindst to (2) for lige at komme ind i denne klasse. (Husk? "Data fra en meta-analyse af FLERE randomiserede kontrollerede forsøg.").

Men, som de siger i reklamer for billige køkkenknive, "og det er ikke alt!"

Glem ikke, at mennesker også er opdelt i racer og racemæssige undergrupper i henhold til deres biokemiske, fysiologiske, psykologiske egenskaber.

Det betyder, at dette antal skal øges et vist antal gange. Fra tre (minimum) til 10-15. I gennemsnit for ikke at blive meget forvirret i tal - med fire. Derfor er antallet af emner omkring en million! 1.000.000.

Forestil dig størrelsen af katastrofen?

Og dette er kun, hvis der allerede er udført foreløbige undersøgelser af udvælgelsen af mennesker i henhold til disse kategorier, under hensyntagen til, om de er syge med målsygdommen eller ej.

Det vil sige, at for at udvælge testgrupperne er det nødvendigt at sigte antallet af personer gennem "klapsien" i en størrelsesorden - to mere. Ikke en million, men hundrede millioner. 100.000.000.

Og vi har endnu ikke nævnt sådanne egenskaber, som i princippet generelt tages i betragtning af læger, men på ingen måde altid tages i betragtning i statistiske undersøgelser. For eksempel - hvad er handlingerne forud for testen. Tog forsøgspersonen antibiotika, euforiserende midler, beroligende midler osv. før testen? Vi taler jo specifikt om mennesker, der er syge, det vil sige dem, der på den ene eller anden måde udsættes for en eller anden terapeutisk handling ud over testning.

Og dette har vi endnu ikke nævnt om individuelle eller gruppemæssige forhold, når vi gennemfører et bestemt testprogram.

Men vi vil ikke engang tage disse tal i betragtning, da alt dette er meget vagt. Vi vil bare vide, at der er en margin for "videnskabelig" tilgang til forskning.

Men lad os se, hvor mange ressourcer der bruges på at udføre kliniske forsøg, og hvor mange forsøg der udføres generelt.

For eksempel, her er dataene:

(Til reference er R&D-projekter deres udenlandske version af vores R&D - forskning og udvikling. Forskning og udvikling).

Lad os forestille os, at alle disse 10, 5 tusinde projekter ikke går sekventielt, men sekventielt og parallelt.

Lad os vilkårligt reducere antallet af samtidige undersøgelser med en størrelsesorden. Jeg tror, at jeg ikke tager meget fejl. Det vil sige, at vi ganger det foreløbige antal testforskere med yderligere tusinde.

I alt er det allerede omkring ti mia. 10.000.000.000.

Lad os sige, at antallet af medicinalfirmaer, der rent faktisk forsker i nye lægemidler (hvilket selvfølgelig forenkler beregningerne meget, men ikke svarer til virkeligheden, men - ikke desto mindre …) er begrænset til kun halvtreds store verdensomspændende.

Og lad os sige, at alle kampagner bruger det nævnte antal forsøgspatienter, ikke nye for hver undersøgelse, men mindst halvtreds procent af det samme (hvilket ærligt talt er usandsynligt, da alle har forskellige sygdomme og målgrupper af farmakologiske lægemidler - forskellige).

Vi formerer os selv. Det er muligt i sindet. Du kan bruge en lommeregner.

Har du sat pris på figuren?

Dette er en rent aritmetisk, rent ingeniørmæssig og rent logisk tilgang til selve begrebet evidensbaseret videnskab.

Ja, der er færre mennesker på Jorden nu. Det er bare det, at det givne antal undersøgelser virkelig er nødvendige for en reel videnskabelig vurdering af pålideligheden af den såkaldte "evidensbaserede medicin".

Generelt for virkelig videnskabeligt betydningsfuld forskning inden for rammerne af "evidensbaseret medicin" kræves der kun umådeligt flere menneskelige ressourcer, end der er mennesker på kloden.

Nej, nej, jeg er klar over, at mange forskningsparametre med stor sandsynlighed "bryder sammen", det vil sige, når kroppen udsættes for bestemte stoffer eller teknikker, kan nogle separationskategorier godt vise (og vise i virkeligheden) lignende værdier.

Men selvom vi reducerer det samlede antal undersøgelser med et par størrelsesordener, bliver det alligevel indlysende, at der ikke kan være tale om nogen reel reliabilitet, når man udfører sådanne undersøgelser.

Og endnu en væsentlig pointe. Gentagne gange måtte jeg forholde mig til en situation, hvor nogle konceptuelle kredsløbsløsninger baseret på de anvendte instrumenters reelle egenskaber og patienternes reelle karakteristika stødte på modstand fra dem, der skulle implementere vurderingsalgoritmerne - matematikere og programmører. Her viste situationen sig at være mærkelig. Da de var helt sikre på, at det er metoderne til matematisk statistik, der er det absolutte værktøj til at løse problemet med at vurdere staten, formåede de at komme med udsagn af denne art: er de karakteristiske?

Noget lignende, men fra lægernes side lød forskere også. I den forstand - hvorfor skal patientens egenskaber tages i betragtning, hvis der findes metoder til matematisk statistik? Men her kommer, som jeg forstår det, en vis religiøs følelse frem, som en ikke-specialist oplever i forhold til et instrument, som han ikke kender hele essensen af, men det blev forklaret ham, at dette er stort i sig selv..

Derfor vil vi forsøge at opsummere.

Ideen om videnskabeligt bevis i enhver forskning, der vurderer indflydelsen af visse faktorer på en persons tilstand, er korrekt og fortjener den varmeste støtte.

Men de former, som vi iagttager i virkeligheden, indikerer, at vi i virkeligheden ikke har så meget "evidensbaseret medicin" som klassisk spekulation baseret på sikker samordning af interessenter og på et højt niveau af medicinsk, matematisk og generel videnskabelig analfabetisme i befolkningen i hel.

Derudover bør man ikke glemme, at enhver metode i moderne videnskab under ingen omstændigheder kan forblive fjern fra den sociale indflydelsesfaktor. Ingen "evidensbaseret medicin" er på nogen måde i stand til at klare de reelle mål og målsætninger sat af den produktive kapital for at maksimere profitten. Naturligvis vil alle lægemiddelformer, der er dyrere, men mindre effektive, have en klar prioritet frem for dem, men mere effektive og billigere. Glem ikke, at medicin på nuværende tidspunkt ikke stræber så meget efter helbredelse af patienter som i deres langsigtede behandling.

Det vil sige, at alle versioner af det moderne meme "British scientists have proved" i de næste par årtier vil forblive blot socio-politiske memer, som har et meget indirekte forhold til virkelig videnskab.

Her vil det være på sin plads at påpege endnu en faktor, der er i stand til at rejse en meget stærk tvivl om det, der generelt kaldes moderne videnskab.

Denne faktor er den målrettede indførelse af et element af profanering og direkte bedrag i videnskabelig aktivitet fra nogle forskeres side, som ikke er så meget interesseret i selve den videnskabelige forskning som i deres materielle ækvivalent og videnskabelige berømmelse, som de personligt modtager. Og holdningen til en vis clanishness af videnskabelige samfund, som er klar til at bidrage til den direkte vanhelligelse af videnskabelig forskning.

Her for eksempel en nylig skandale om dette emne:

"En skandale i den videnskabelige verden: falsk forskning vinder rigtige priser"(Fra 20.01.2019 sidste opkald)

Nå, kritik af visse metoder, der ikke er relateret til førende medicinske firmaers virksomhed, vil altid være baseret på virksomhedens interesser først og fremmest. Og menneskers sundhed eller reelle videnskabelige innovationer vil altid forblive på sidstepladsen.

Derfor anbefaler jeg, at alle, der appellerer til en form for "evidensbaseret medicin" ved at argumentere for bestemte godkendende eller kritiske vurderinger, roligt ignoreres, da dette fænomen i de kommende år udelukkende vil forblive et instrument til sociologisk, politisk og kommerciel manipulation og spekulation.

Anbefalede: